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AOK Bayern Dir. HOF
Ernst Reuter Str. 117
95030 HOF
Antrag auf Erstattung der Zuzahlungen
entsprechend der Überforderungsklausel.
Beiliegend die Aufstellung meiner Zuzahlungen zu Arzneimittel, Heilmittel und Fahrtkosten.
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Datum |
Nachweiserbringer |
Betrag (DM ) |
Anmerkung |
Ich verfüge über folgendes Einkommen
Brutto- Einkommen des Versicherten und der im Familienhaushalt lebenden Angehörigen
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Name |
Vorname |
Geburtsdat |
monatl. Einkommen |
Art des Einkommens |
______________________, den _____________ ________________________